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腸梗阻(關格)
本文所屬類別:[消化系統疾病] 發布時間: 1997-01-01 閱讀次數: 33702 【字體: 】  【關閉
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    腸梗阻(intestinal obstuction,ileus)指腸內容物在腸道中通過受阻。中醫屬“關格”、“腸結”等范疇。為常見急腹癥,可因多種因素引起。起病初,梗阻腸段先有解剖和功能性改變,繼則發生體液和電解質的丟失、腸壁循環障礙、壞死和繼發感染,最后可致毒血癥、休克、死亡。當然,如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發展,最終治愈。

    分類:
    腸梗阻的病因不同,表現各異。預后也大相徑庭,故對腸梗阻應作出較為明確的分類。

    (一)按梗阻的原因可分為三類
    1.機械性腸梗阻  在臨床上最常見,90%以上的急性腸梗阻是由于機械因素造成腸腔狹窄或閉塞,致使腸內容物不能通過。例如腸粘連、腸管炎癥或腫瘤、腸外腫塊壓迫、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉、蛔蟲團堵塞腸腔等屬于此類。
    2.動力性腸梗阻  主要由于腸壁肌肉舒縮紊亂,致使腸內容物不能運行,腸壁本身并無解剖上的病變,動力性腸梗阻又可分為:
    (1)麻痹性腸梗阻:亦稱無動力性腸麻痹。因感染中毒、低血鉀、脊髓炎、甲狀腺功能減退、腹部手術等原因影響到腸道植物神經系統的平衡,或影響到腸道局部神經傳導,或影響到腸道平滑機的收縮使腸管擴張蠕動消失,不能將腸內容物推向前進而引起。
    (2)痙攣性腸梗阻:比較少見,且為短暫性,梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起,偶見于腸道炎癥或神經功能紊亂。
    3.缺血性梗阻  腸管無機械性阻塞而由于血液循環障礙失去蠕動力,見于腸系膜血管血栓形成或栓塞。

    (二)按腸壁血供情況分為兩類
    1.單純性腸梗阻  僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙,稱為單純性腸梗阻。多見于腸腔內堵塞或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻。
    2.絞窄性腸梗阻  在腸腔阻塞時,腸壁因血管被壓迫而引起缺血壞死,稱為絞窄性腸梗阻。多因腸扭轉、腸套疊、嵌頓疝、腸粘連所引起者。

    (三)按梗阻發生的部位分為兩類
    1.小腸梗阻  又可分為高位小腸梗阻,主要指發生于十二指腸或空腸的梗阻,低位小腸梗阻,主要是指遠端回腸的梗阻。
    2.結腸梗阻  多發生于左側結腸,尤以乙狀結腸或乙狀結腸與直腸交界處為多見。

    (四)按梗阻的程度可分為完全性梗阻與不完全性(或部分性)梗阻。

    (五)按起病的緩急可分為急性腸梗阻與慢性腸梗阻。

    以上分類名稱在臨床工作中有說明腸梗阻性質和狀態的作用。各種分類之間是相互關聯的。例如絞窄性機械性梗阻必然是急性和完全性的;慢性腸梗阻多是不完全性的,而不完全性腸梗阻多是單純性的。必須指出,腸梗阻的類型不是固定不變的,可隨病理過程的演變而轉化,例如由單純性變為絞窄性,由不完全性變為完全性,由慢性變為急性等。

    病因:
    (一)機械性腸梗阻  常見的病因有:
    1.腸外原因
    (1)粘連與粘連帶壓迫  粘連可引起腸折疊、扭轉,而造成梗阻。先天性粘連帶較多見于小兒。腹部手術或腹內炎癥產生的粘連是成人腸梗阻最常見的原因,但少數病例可無腹部手術及炎癥史。
    (2)嵌頓性外疝或內疝。
    (3)腸扭轉,常由于粘連所致。
    (4)腸外腫瘤或腹塊壓迫。
    2.腸管本身的原因
    (1)先天性狹窄和閉孔畸形。
    (2)炎癥、腫瘤、吻合手術及其他因素所致的狹窄,例如炎癥性腸病、腸結核、放射性損傷、腫瘤(尤其是結腸癌)、腸吻合術等。
    (3)腸套疊,多見于兒童,因息肉或其他腸管病變引起。
    3.腸腔內原因  由于成團蛔蟲、異物或糞塊等引起的腸梗阻已不常見。巨大膽石通過膽囊或膽總管-十二指腸瘺管進入腸腔產生膽石性腸梗阻的病例,偶有報道。

    (二)動力性腸梗阻
    1.麻痹性  腹部大手術后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、肺炎、膿胸、膿毒血癥、低鉀血癥或其他代謝紊亂均可并發麻痹性腸梗阻。
    2.痙攣性  腸道炎癥及神經系統功能紊亂均可引起腸管暫時性痙攣,引起痙攣性腸梗阻。

    (三)血管性腸梗阻  腸系膜動脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要病因。
    各種病因引起腸梗阻的頻率隨年代、地區、民族、醫療衛生條件等而有所不同。

    臨床表現:

    腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣是腸梗阻的典型癥狀,但在各類腸梗阻中輕重并不一致。
    (一)腹痛  腸梗阻的病人大多有腹痛。在急性完全性機械性小腸梗阻病人中,腹痛表現為陣發性絞痛。是由梗阻部位以上的腸管強烈蠕動所引起。多位于腹中部。常突然發作。逐步加劇至高峰,持續數分鐘后緩解。間隙期可以完全無痛,但過一段時間后可以再發。絞痛的程度和間隙期的長短則視梗阻部位的高低和病情的緩急而異。一般而言十二指腸、上段空腸梗阻時嘔吐可起減壓作用,患者絞痛較輕。而低位回腸梗阻則可因腸脹氣抑制腸蠕動,故絞痛亦輕。唯急性空腸梗阻時絞痛較劇烈。一般每2~5分鐘即發作一次。不完全性腸梗阻腹痛較輕,在一陣腸鳴或排氣后可見緩解。慢性腸梗阻亦然,且間隙期亦長。急性機械性結腸梗阻時腹痛多在下腹部,一般較小腸梗阻為輕。結腸梗阻時若回盲瓣功能正常,結腸內容物不能逆流到小腸,腸腔因而逐漸擴大,壓力增高,因之除陣發性絞痛外可有持續性鈍痛,此種情況的出現應注意有閉袢性腸梗阻的可能性。發作間隙期的持續性鈍痛亦是絞窄性腸梗阻的早期表現,如若腸壁已發生缺血壞死則呈持續性劇烈腹痛。至于麻痹性腸梗阻,由于腸肌已無蠕動能力,故無腸絞痛發作,但可由高度腸管膨脹而引起腹部持續性脹痛。
    (二)嘔吐  腸梗阻病人幾乎都有嘔吐,早期為反射性嘔吐,吐出物多為胃內容物。后期則為反流性嘔吐,因梗阻部位高低而不同,部位越高,嘔吐越頻越烈。低位小腸梗阻時嘔吐較輕亦較疏。結腸梗阻時,由于回盲瓣可以阻止反流故早期可無嘔吐,但后期回盲瓣因腸腔過度充盈而關閉不全時亦有較劇烈的嘔吐、吐出物可含糞汁。
    (三)腹脹  是較遲出現的癥狀,其程度與梗阻部位有關。高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無明顯腹脹;低位小腸梗阻或結腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。閉袢性梗阻的腸段膨脹很突出,常呈不對稱的局部膨脹。麻痹性腸梗阻時,全部腸管均膨脹擴大,故腹脹顯著。
    (四)便秘和停止排氣  完全性腸梗阻時,患者排便和排氣現象消失。但在高位小腸梗阻的最初2~3日,如梗阻以下腸腔內積存了糞便和氣體,則仍有排便和排氣現象,不能因此否定完全性梗阻的存在。同樣,在絞窄性腸梗阻如腸扭轉、腸套疊以及結腸癌所致的腸梗阻等都仍可有血便或膿血便排出。
    (五)全身癥狀  單純性腸梗阻患者一般無明顯的全身癥狀,但嘔吐頻繁和腹脹嚴重者必有脫水。血鉀過低者有疲軟、嗜睡、乏力和心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著,早期即有虛脫,很快進入休克狀態。伴有腹腔感染者,腹痛持續并擴散至全腹,同時有畏寒、發熱、白細胞增多等感染和毒血癥表現。腸梗阻的典型體征主要在腹部。
    1.腹部膨脹  多見于低位小腸梗阻的后期。閉袢性腸梗阻常有不對稱的局部膨脹,而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹。在腹產觸診之前,最好先作腹部聽診數分鐘。
    2.腸鳴音(或腸蠕動音)亢進或消失  在機械性腸梗阻的早期,當絞痛發作時,在梗阻部位經常可聽到腸鳴亢進,如一陣密集氣過水聲。腸腔明顯擴張時,蠕動音可呈高調金屬音性質。在麻痹性腸梗阻或機械性腸梗阻并發腹膜炎時,腸蠕動音極度減少或完全消失。
    3.腸型和蠕動波 在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例,腸型和蠕動波特別明顯。
    4.腹部壓痛 常見于機械性腸梗阻,壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見于絞窄性腸梗阻,尤其是并發腹膜炎時。
    5.腹塊 在成團蛔蟲、腸套疊或結腸癌所致的腸梗阻,往往可觸到相應的腹塊;在閉袢性腸梗阻,有時可能觸有壓痛的擴張腸段。

    治療:
    腸梗阻的治療方法取決于梗阻的原因、性質、部位、病情和患者的全身情況。但不論采取何種治療方法,糾正腸梗阻所引起的水、電解質和酸堿平衡的失調,作胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環以及控制感染等皆屬必要。

    預后:
    單純性腸梗的死亡率約在3%左右。而絞窄性腸梗阻則可達10%~20%。改善預后的關鍵在于早期診斷、及時處理。

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